ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LA DONAZIONE
DI ORGANI, TESSUTI E CELLULE
A.I.D.O. MARCHE MODULO DI ISCRIZIONE
Sezione Provinciale Ancona – Via Curtatone, 10 60122 -
tel. 071-20.09.82 aidoprov.ancona@libero.it Gruppo di ___________________________
Domanda di adesione
n°________ tessera n° ____________/D (spazio riservato all’ufficio)
___
sottoscritt__cognome_________________________________nome_______________________________
cognome del
marito___________________________________________ (facoltativo per le donne
coniugate)
nat__ il
____________________ a _______________________________ prov.______ Sesso
M F
residente a
_________________________ in via __________________________ n. _____C.A.P._________
Professione
____________________
Tel.
casa______________ Cellulare ___________________ e-mail
__________________________________
Chiede di essere iscritto/a
all’A.I.D.O. accettandone Statuto e Regolamento
Data
____________ Firma
_______________________________
Ricevuta
l’informativa sull’utilizzo dei miei dati personali, ai sensi dell’art.10 della
legge n. 675/1996, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il
perseguimento degli scopi statutari. Autorizzo altresì la Sezione Provinciale
AIDO della mia provincia ad esperire ricerche presso l’anagrafe del mio Comune
qualora, a causa di mio trasferimento, non risulti più reperibile.
Data ____________ Firma
_______________________________
A.I.D.O. Associazione Italiana per la
Donazione di Organi, tessuti e cellule
DICHIARAZIONE
DI VOLONTA’ IN ORDINE ALLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI
Io
sottoscritto/a________________________________codice
fiscale__________________________________________
nato/a il ______________ a ___________________________
provincia o stato estero_________________
residente a _____________________________ in via
__________________________________ n. ______
ai sensi degli artt. 4 e 23 della legge n. 91 del 1.4.1999
dichiaro il mio assenso alla donazione, dopo la
mia morte, di organi, tessuti e cellule del mio corpo a scopo
di trapianto terapeutico.
In fede,
Data __________________ Firma
________________________________________
LEGGE
91/1999 - ART. 23 (DISPOSIZIONI TRANSITORIE)
1.
Fino alla data di cui all’art. 26,
comma 2, è consentito procedere al prelievo di organi e tessuti da soggetto di
cui sia stata accertata la morte ai sensi della legge 20-12-1993 n. 578 e del
decreto del Ministero della Sanità 22 Agosto 1994 n. 582, salvo che il soggetto
abbia negato esplicitamente il proprio assenso.
2.
Nelle ipotesi di cui al comma 1, il
coniuge non separato o il convivente more uxorio o in mancanza i figli di
maggiore età o, in mancanza di questi ultimi, i genitori ovvero il rappresentante
legale, possono presentare opposizione scritta entro il termine corrispondente
al periodo di osservazione ai fini dell’accertamento della morte di cui
all’art. 4 del decreto del Ministero della Sanità 22 Agosto 1994 n. 582.
3.
La presentazione dell’opposizione
scritta di cui al comma 2 non è consentita qualora dai documenti personali o
dalle dichiarazioni depositate presso le azienda sanitaria locale di
appartenenza, secondo le previsioni del decreto del Ministero della Sanità di
cui all’art. 5, comma 1, risulti che il soggetto abbia espresso volontà
favorevole al prelievo di organi e tessuti, salvo il caso in cui gli stessi
soggetti di cui al comma 2 presentino una successiva dichiarazione di volontà,
della quale siano in possesso, contraria al prelievo.
Si prega di
compilare tutti gli spazi vuoti e apporre tre date e tre firme. Grazie.